- Что такое гипертоническая болезнь?
- Стадии гипертонической болезни
- Основные симптомы гипертонической болезни
- Как правильно измерить артериальное давление?
- Методы диагностики
- Интерпретация уровня холестерина
- Советы по изменению образа жизни
- Группы лекарственных препаратов
- Критерии эффективности терапии
- Что такое гипертонический криз?
Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм повышения артериального давления.
Причины гипертонической болезни до сих пор остаются до конца не изученными, однако имеется группа факторов, тесно и независимо связанных с повышением АД:
- Возраст (увеличение ассоциировано с повышением частоты артериальной гипертензии (далее - АГ) и уровня АД (прежде всего систолического)
- Избыточная масса тела и ожирение (Индекс массы тела более 25 кг/м2)
- Наследственная предрасположенность (повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ).
- Избыточное потребление соли (>5 г/день)
- Злоупотребление алкоголем
- Гиподинамия
Гипертоническая болезнь является ведущим фактором риска следующих групп заболеваний:
- Сердечно-сосудистые (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность)
- Цереброваскулярные (хроническая ишемия мозга, ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака)
- Почечные (хроническая болезнь почек)
Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире. Уровень систолического АД ≥140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем систолического АД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов. Между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь.
Диагноз гипертонической болезни формируется из следующих компонентов:
- Наличие/отсутствие наиболее значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также заболеваний, отягощающих течение ГБ (в частности, сахарный диабет)
- Степень артериальной гипертензии согласно значениям систоло/диастолического давления, значения которых получены в стандартных условиях
3.
Стадия гипертонической болезни в совокупности наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и/или наличия так называемых ассоциированных клинических состояний (острых сердечно-сосудистых заболеваний, напрямую связанных с присутствием у пациентов артериальной гипертензии)
- Стадия I – отсутствие поражения органов-мишеней и ассоциированых клинических состояний, возможно наличие факторов риска
- Стадия II – наличие бессимптомного поражения органов-мишеней (например, гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ и эхокардиографии, ультразвуковые и другие критерии повышенной жесткости сосудов, лабораторные признаки поражения почек), и/или сахарного диабета без поражения органов/мишеней в отсутствие ассоциированных клинических состояний и
- Стадия III – наличие ассоциированных клинических состояний (такие как инфаркт миокарда, инсульт, тяжелая хроническая болезнь почек) и/или сахарного диабета с поражением органов-мишеней
4. Целевая цифра артериального давления устанавливается индивидуально исходя из входных данных пациента (возраст, наличие заболеваний, непосредственно отягощающих течение гипертонической болезни и неразрывно с ней связанных).
NB! Однако основополагающей цифрой контроля АД считается менее 140/90 мм.рт.ст., т.к. любое повышение на несколько единиц выше этой цифры увеличивает сердечно-сосудистую смертность!
В большинстве ситуаций гипертоническая болезнь на ранних стадиях протекает бессимптомно (именно поэтому скрининг на наличие гипертонии должен проводится на каждом приеме у врача!)
При ее прогрессировании на фоне различных провоцирующих факторов (изменения погоды, психоэмоциональный стресс, чрезмерные физические нагрузки) жалобы довольно неспецифичны, и зависят от того или иного органа, сосуды которого повреждаются высоким артериальным давлением:
- Головная боль, чаще всего сдавливающего, «опоясывающего» характера, либо располагающиеся в затылочной области
- Головокружение, ощущение шаткости при ходьбе
- Чувство сердцебиения, неправильного ритма сердца
- На фоне повышения давления могут возникать боли по типу стенокардии (как эквивалент физической нагрузки)
- Ползание «мушек» перед глазами, помутнение зрения
- Покраснение кожи на теле
- Одышка, повышенная утомляемость
- Шум, звон в ушах
Пациенты должны понимать, что для адекватной диагностики повышенного артериального давления необходимо правильно его измерять. При этом необходимо выполнение следующих правил:
- Перед измерением АД необходимы минимум 5 мин отдыха в положении сидя
- Сидеть во время измерения АД нужно с полной опорой стоп на пол, не перекрещивая и не поджимая ноги, положив руку на стол так, чтобы наложенная на плечо манжета была на уровне сердца, спина и рука с манжетой должны быть расслаблены
- Необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром и вечером ежедневно, хотя бы за 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля
- Минимум за 30 мин до измерения АД не следует курить и употреблять кофеинсодержащие напитки
Во время измерения АД одежда не должна плотно охватывать плечо, создавая складки и дополнительную компрессию.
Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с записью цифр.
Если пациент получает антигипертензивные препараты, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения.
Если на приеме врач заподозрил или выявил у Вас факт наличие повышенного артериального давления, то он может назначить Вам некоторые обследования для уточнения характера и распространенности поражения органов, связанных с гипертонией
- Лабораторные методы диагностики (обычно требуется для исключения вторичных форм гипертонии, выявления поражения органов-мишеней, диагностики значимой сопутствующей патологии)
- Развернутый анализ крови (при подозрении на гематологический генез повышенного артериального давления)
- Исследование уровня глюкозы в венозной крови натощак, при повышенных значениях определение значения гликированного гемоглобина, при сомнительных случаях – нагрузочный тест с приемом глюкозы внутрь (диагностика нарушений углеводного обмена как одного из значимых факторов, определяющих тяжесть гипертонической болезни)
- Исследование уровня креатинина в сыворотке крови с последующим расчётом скорости клубочковой фильтрации (выявление хронической болезни почек, как одного из значимых факторов, определяющих тяжесть гипертонической болезни)
- Общий анализ мочи (выявление хронической болезни почек, как одного из значимых факторов, определяющих тяжесть гипертонической болезни)
- Количественная оценка альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (выявление альбуминурии как признака поражения почек)
- Исследование показателей липидного обмена (определение сердечно-сосудистого риска, а также показаний для назначения липидоснижающей терапии)
- Исследование уровня электролитов (при подозрении на вторичный характер гипертонии, например, при опухоли коры надпочечников)
- Исследование уровня мочевой кислоты (как одного из факторов риска гипертонической болезни)
- Инструментальные методы диагностики
- Электрокардиография (выявление признаков гипертрофии левого желудочка, как признака поражения сердца повышенным АД)
- При наличии структурных изменений, выявленных по данным ЭКГ, дополнительно проводится эхокардиография для уточнения их характера (в частности, определение индекса массы миокарда левого желудочка как самого надежного признака гипертрофии левого желудочка)
- При подозрении на атеросклеротическое поражение сосудов (например, значимая разница АД при измерении на двух руках, признаки сосудистой недостаточности в сосудистом бассейне головного мозга) - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях)
- Исследование лодыжечно-плечевого индекса ультразвуковыми методами (выявление атеросклеротического поражения сосудов)
- При выявлении лабораторных признаков нарушения функции почек – УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий (для выявления структурных изменений почек, аномалий их развития, оценки проходимости сосудов)
- Исследование глазного дна врачом-офтальмологом у пациентов с II-III стадиями ГБ (выявление признаков гипертонического поражения сосудов сетчатки)
- Нейровизуализация (МРТ, КТ) при наличии неврологической симптоматики (оценка состояния мозгового вещества)
- Для оценки эффективности назначенной терапии или для диагностики гипертонии в особых случаях («маскированная» гипертензия, гипертония «белого халата») – суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи сердечно-сосудистых факторах риска — это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина.
Влияние указанных факторов риска может быть снижено благодаря совместными усилиями врача, пациента и его родственниками.
Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся:
- Наличие в семейном анамнезе ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета;
- Мужской пол
- Пожилой возраст
- Физиологическая или хирургическая менопауза у женщин.
Коррекцию факторов риска требуется проводить не только пациенту, но и членам его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной первичной профилактики и воспитания, составленных врачом.
Индекс массы тела (Кетле) = масса тела в килограммах / (рост в м2)
- 15–19,9 кг/м2 — недостаточная масса тела
- 20–24,9 кг/м2 — нормальная масса тела (целевой уровень)
- 25–29,9 кг/м2 - избыточная масса тела
- 30–39,9 кг/м2 — ожирение
- 40 кг/м2 — выраженное ожирение
Интерпретация уровня холестерина плазмы
- У пациентов с подтвержденным АССЗ (атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием), перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет (в любом сосудистом бассейне), несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов, рекомендован целевой уровень ХС ЛНП <1,0 ммоль/л
- Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов с очень высоким риском <1,4 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 1,8-3,5 ммоль/л
- Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов с высоким риском <1,8 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 2,6–5,2 ммоль/л
- Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов с умеренным риском 2,6 ммоль/л
- Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов с низким риском менее 3,0 ммоль/л
- ЛПВП >1,2 ммоль/л (у женщин), >1,0 ммоль/л (у мужчин)
- Триглицериды <1,7 ммоль/л
Иные значимые лабораторные показатели
- Уровень глюкозы в плазме натощак не выше 6,1 ммоль/л
- Уровень мочевой кислоты сыворотки крови <360 мкмоль/л (у женщин).
Основные советы по изменению образа жизни у пациентов с гипертонической болезнью
- Достаточным считается сон не менее 7 часов в сутки.
- Масса тела должна приближаться к идеальной (ИМТ менее 25 кг/м2). Для этого суточная калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола.
- Потребление соли надо ограничить до 5 г/сут. Рекомендовано не подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.) В соли содержится натрий, который приводит к задержке воды в организме, и как следствие, повышению артериального давления. Так же влияет большое содержание натрия в колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах.
- Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение К + /Nа+ сдвигается в сторону К+ при преимущественно вегетарианской диете.
- Необходимо прекратить или ограничить курение.
- Потребление алкоголя следует ограничить до 30 мл/сут в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить красными сухими винами.
- При гиподинамии (сидячая работа> 5 ч/сут, физическая активность <10 ч/нед) — регулярные физические тренировки не менее 4 раз в неделю продолжительностью 30– 45 минут. Предпочтительны индивидуально приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду, плавание. При физической нагрузке число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20–30 в 1 мин.
- Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен, командировок.
- Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема пероральных контрацептивов.
- Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками для наращивания мышечной массы и исключить прием анаболических стероидов.
Ключевые моменты по антигипертензивной терапии
Врач может назначить Вам лекарства для снижения артериального давления, а также должен уведомить Вас об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения.
Основные группы лекарственных препаратов, применяемых для снижения артериального давления:
- Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
- Ингибиторы АПФ (например, Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл)
- Блокаторы ангиотензиновных рецепторов (например, Лозартан, Кандесартан, Валсартан)
- Блокаторы кальциевых каналов (например, пролонгированные формы Нифедепина, Амлодипин, Лерканидипин)
- Диуретики
- Петлевые (например, Торасемид, Фуросемид)
- Тиазидные (например, Гидрохлортиазид) и тиазидоподобные (например, Индапамид)
- Ингибиторы карбоангидразы (например, Ацетазоламид)
- Антагонисты адренергических рецепторов
- Альфа-блокаторы (например, Доксазозин)
- Бета-блокаторы (например, Бисопролол, Метопролол)
- Альфа- и бета-блокаторы (например, Карведилол)
- Антагонисты альдостерона (например, Спиронолактон)
- Вазодилататоры (например, Гидралазин)
- Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге (например, Моксонидин)
- Прямые ингибиторы ренина (например, Алискирен)
Давая рекомендации по изменению образа жизни и назначая лекарство, врач стремиться достичь у пациента оптимального для него уровня АД, этот уровень называют целевым (полезным) уровнем. Каждый пациент должен знать собственный целевой уровень АД – ту цель, к которой следует стремиться. Доказано, что достижение целевого уровня АД сводит к минимуму вероятность появления различных осложнений АГ.
Лекарства не могут быть эффективными, если их прием происходит от случая к случаю – нерегулярно, например, только при повышении давлении.
Прием антигипертензивного препарата продолжается и после достижения целевых цифр давления.
Быстрая нормализация АД возможна, если лекарства принимается в соответствии с указанием врача!
Критерии эффективности лечения артериальной гипертонии
Краткосрочные (1- 6 мес. от начала лечения)
- Снижение САД и /или ДАД на 10% и более или достижение целевого АД
- Отсутствие гипертонических кризов
- Сохранение / улучшение качества жизни
- Влияние на модифицируемые факторы риска
Среднесрочные и долгосрочные (более 6 мес. от начала лечения)
- Достижение целевого АД
- Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся
- Устранение модифицируемых факторов риска
- Стабильное поддержание АД на целевом уровне
- Отсутствие прогрессирования поражения органов- мишеней
- Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений
Гипертонический криз – это внезапный, резкий подъем артериального давления, сопровождающийся ухудшением самочувствия и опасный осложнениями
Основные признаки гипертонического криза и его осложнений:
- Выраженная головная боль, головокружение, возможны преходящие нарушения сознания, сильный шум в ушах, помутнение зрения
- Повышение АД до высоких цифр (180/110 мм.рт.ст и более)
- Выраженное покраснение лица, других участков кожи тела
- Учащенное сердцебиение, нарастание одышки
- Боли в грудной клетке за грудиной, возможно – плохо купируемые приёмом нитроглицерина
- Снижение силы в руках и/или ногах, ухудшение речи, опускание уголков рта
При появлении симптомов, сопровождающих гипертонический криз:
- Измерить артериальное давление и записать его!
- Принять меры по самостоятельному снижению
повышенного артериального давления:
- Каптоприл 25-50 мг. или
- Моксонидин 0,2-0,4 мг под язык
NB! Нельзя снижать АД более чем на 20% от исходного!
- При появлении загрудинных болей – принять нитроглицерин (под язык или аэрозоль).
Если после принимаемых препаратов АД не снижается, либо имеются признаки инфаркта или инсульта – незамедлительно вызывайте врача скорой помощи!